野生动物保护管理行政许可事项申请表

申请单位名称

地址、邮编及电话

法定代表人姓名

身份证明类型及号码

申请

事由

注：包括事项目称，涉及野生动物种类及其制品数量、规格、经营利用方式、地点、合作方等内容。

涉 及 物 种

中文名

拉丁学名

我国保护级别

公约保护级别

附

件

材

料

注：列明本申请所附的各项材料。

申请单位领导签字及盖章：

日期：       年       月      日

联系人

姓名

联系电话、传真

通讯地址